哮喘很重、很难治？不妨试试这种方法

作者：林江涛 中日友好医院 主任医师

审核：何权瀛 北京大学人民医院 主任医师

你身边有这样的哮喘患者吗？

他们需要长期依赖大剂量吸入激素，甚至是口服激素（激素依赖性哮喘）……

他们哮喘发作的时候可以出现严重的呼吸衰竭、高碳酸血症，如果抢救不及时就会死亡（致死性哮喘）……

他们平时没什么症状，检查肺功能也很正常，一旦哮喘发作就非常严重，甚至是致死性哮喘（脆性哮喘）……

在临床上，我们可以称这些类型的哮喘是难治性哮喘，或者叫重度哮喘。

一、引起难治性哮喘的原因有哪些？

目前来讲，难治性哮喘的原因有内在因素和外在因素两个方面。

内在因素就是跟患者本身这种遗传的易感性有关。

我们在临床上看到有一部分难治性哮喘的病人，从他得病的那天开始，他就是重度的、难治的，并不是因为没有及时诊断或者他没有很好地配合治疗，从轻的转变成重的，或者是难治的，这种情况就是遗传因素导致的。

外在因素包括很多方面，可以使他从轻度哮喘变成重度或难治性哮喘。

比如我们刚才举的例子，就是他没有及时诊断，没有及时治疗，刚开始是轻中度的哮喘，后来慢慢变成了重度哮喘。其中，又有很多外界因素可以促使这个疾病有更大的发展，比如吸烟、反复的呼吸道感染，环境中有过敏原的持续存在，使这个气道持续产生炎症，产生气道结构的改变。

图1 原创版权图片，不授权转载

总之，从机制上来讲，所有的环节，所有的因素，为什么会促使轻度哮喘发展成重症或难治性哮喘？就是促使气道的炎症持续存在，而且它有一个特殊的气道炎症机制，从而导致目前的药物不能有效地控制它。

对于这种患者，我们可以考虑通过支气管热成形术来进行治疗。

二、支气管热成形术是如何治疗难治性哮喘的？

要想弄明白支气管热成形术是怎么治疗难治性哮喘的，就要先了解哮喘发病最基本的病理改变，也就是说哮喘病人为什么会发作。

哮喘发作是由平滑肌收缩引起的。哮喘患者的支气管平滑肌特别容易受到激惹，遇到外边的各种刺激，物理性的、化学性的、过敏性的、感染性的刺激以后，平滑肌就会收缩，然后病人就会产生呼吸困难、喘息的症状，所以平滑肌在哮喘的发生发展过程中，起了非常重要的作用。

图2 原创版权图片，不授权转载

我们以往的研究发现，哮喘患者死亡之后做尸检，发现他的支气管平滑肌明显增生，就是说他由于反复的喘，平滑肌都练成类似于举重运动员的肌肉块了，就是平滑肌的肌肉特别发达。

我们健康人的平滑肌在平常是不收缩的，只有在咳嗽的时候收缩，把有害的东西排出去。但哮喘病人的支气管平滑肌由于气道高反应性、气道的重塑、结构的改变等等，受到各种刺激之后会反复收缩。所以大家就想起来一个方法，让平滑肌的作用减低，收缩能力降低，不过度地收缩。

这个方法就是支气管热成形术。支气管热成形术是怎么做的呢？

简单来说，它就是通过支气管镜下放一个导管，导管的前端有个电极，电极张开以后，它就可以和气管壁充分接触，然后我们通过射频的热能转化到平滑肌细胞上，由于温度的增高，使平滑肌的蛋白质发生凝固坏死，这样平滑肌就失去了收缩能力，降低了它对外界刺激的反应性。

因此，哮喘病人在遇到外界各种刺激的情况下，支气管就不会出现收缩反应了，也就是哮喘就不会再发作了。

三、支气管热成形术治疗难治性哮喘，做一次就可以吗？

这个手术一般要分三次完成，为什么要分三次呢？它是有一定道理的。因为如果一次做完，手术时间会很长，分次就能缩短每次手术的时间，手术时间越短，术中的风险越小。

如果一次手术解决全部的问题，支气管的损伤面会很大，黏膜的损伤面也很大，术后发生感染、疾病加重的这种风险也会增加，患者的恢复时间也会更长，所以现在主张是分三次来完成手术。

第一次做右下叶，第二次做左下叶，所有的叶支气管、段支气管、亚段支气管，就是3毫米以上的支气管，都要做。这两次手术，每次大约需要三四十分钟。

第三次做两肺的上叶，因为两肺上叶一起做，支气管开口多一些，这次的手术大约需要一个小时，甚至一个多小时。

另外，每次手术需要间隔大约三周，这样可以让患者得到充分的恢复。

支气管热成形术作为药物治疗的一种补充，可以为那些重度、难治性哮喘患者带来很大的获益。

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