减重能否逆转非酒精性脂肪肝？不同于国外指南，中国人群证据新发现

众所周知，过量饮酒及病毒性肝炎是肝病的罪魁祸首，其实对于那些不饮酒，也没有患过肝炎的人来说，还有一个幕后黑手——脂肪。

脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏过度地堆积，导致肝脏受损，被称为“非酒精性脂肪性肝病”。

非酒精性脂肪性肝病包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性肝硬化。目前，其已成为我国甚至全球排名第一的慢性肝脏疾病，全球成人患病率为25.24%，而在我国则达到了29.2%，且呈上升趋势。

非酒精性脂肪性肝病可导致肝内及肝外一系列不良结局，已成为全球肝脏相关死亡的最主要原因。

美国临床内分泌协会及美国肝脏病协会制定的指南认为，通过改善生活方式，实现减重是降低非酒精性脂肪性肝病疾病负担的有效方法，但由于不同患者的肝脏脂肪变性程度、纤维化的程度及伴随的代谢表型不同，因此，减重为不同特征的患者带来的获益可能具有异质性。

另外，目前关于减重与非酒精性脂肪肝之间关联的证据多基于国外人群，中国人群与西方人群相同BMI下呈现的代谢状态显著不同，这提示中国人群此类患者的体质量控制策略或与西方国家人群有所不同。

为此中国医学科学院基础医学研究所 北京协和医学院基础学院流行病与卫生统计学系 王丽 教授团队基于本课题组的研究结果，结合中国本土证据，分析了体质量控制对非酒精性脂肪性肝病的预防及其远期结局影响，并于《协和医学杂志》发布《体质量控制与非酒精性脂肪性肝病: 来自中国人群的证据》，为该病的预防与控制提供了高质量循证医学证据。

作者：杨晨露, 赵欣宇, 胡诗琪, 蓝彦琦, 冯宝玉, 王丽

内容精要

体质量与非酒精性脂肪性肝病发生风险

非酒精性脂肪性肝病的发生风险与超重或肥胖显著相关。2023年最新发表在Lancet的系统综述显示，全球范围内超重\肥胖人群的非酒精性脂肪性肝病患病率高达70.0%，中国相对较低，为45.4%。

基于包括中国人群在内的21个亚洲队列人群的Meta分析显示，基于BMI定义的肥胖者该病的发生风险为BMI正常者的3.53倍，且BMI与非酒精性脂肪性肝病发生风险呈显著的剂量反应关系。基于河北省开滦和西北地区甘肃金昌队列研究亦观察到了一致结果。

体质量与非酒精性脂肪性肝病逆转及不良结局

①疾病逆转

非酒精性脂肪性肝病具有可逆转性。基于我国南北方人群的2个队列研究均显示，非酒精性脂肪性肝病患者的BMI水平与其缓解率呈线性负相关。

②肿瘤或死亡等不良结局

但基于开滦队列的研究显示，非酒精性脂肪性肝病患者BMI水平与不同临床硬终点呈现不同的非线性剂量反应关系。瘦型非酒精性脂肪性肝病患者全因死亡、肝脏相关死亡、消化系统肿瘤和肥胖相关肿瘤的发生风险最高；而超重或肥胖型非酒精性脂肪性肝病患者心血管疾病发生风险最高。【注：以BMI≥23.0 kg/m2 作为超重或肥胖的标准】

③代谢影响

开滦队列的长期随访数据进一步揭示了基线BMI水平与其不良结局的关联可能受其他代谢指标的影响，研究发现不同亚型男性新发患者的不良结局发生风险亦存在显著不同，表现为伴重度高血压的瘦型患者的全因死亡和肿瘤发生风险最高，但其发生心血管疾病和慢性肾脏病的风险略低于年龄相关的肥胖患者；而代谢综合征相关肥胖的非酒精性脂肪性肝病患者心血管疾病发生风险最高（图1）。

图1 不同亚型男性新发NAFLD患者不良结局累积发生率

A.全因死亡；B.肿瘤；C.心血管疾病；D.慢性肾脏病NAFLD: 非活精性脂肪性肝病

【综合代谢相关指标：BMI、腰围、空腹血糖、血压、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和C-反应蛋白；分类方法：将超重或肥胖(BMI≥23.0 kg/ m2)NAFLD患者分为年龄相关肥胖NAFLD、代谢综合征相关肥胖NAFLD和早发的严重肥胖NAFLD 3个亚型，瘦型NAFLD分为伴重度高血压的瘦型NAFLD、伴适度代谢紊乱的瘦型NAFLD 2个亚型】

体质量控制对非酒精性脂肪性肝病的预防

虽然多数研究均提示，控制体质量可降低一般人群非酒精性脂肪性肝病发生风险，但由于不同研究对BMI变化的评估方法及评估时间窗不同，目前对于如何控制体质量以进行该病的预防尚未达成一致结论。

例如在基于开滦队列中的一项前瞻性队列研究仅在基线BMI＜24 kg/ m2 的男性人群中观察到体质量减轻可降低非酒精性脂肪性肝病发生风险，而在基线BMI≥ 24kg/m2 的男性及女性则未发现具有预防作用。

体质量控制与非酒精性脂肪性肝病的代谢状态

来自中国人群的队列研究与临床试验均显示，控制体质量可改善代谢状态。如一项基于中国老年男性退伍军人的研究显示，非酒精性脂肪性肝病患者发生2型糖尿病的风险随BMI变化量增加而升高。

当BMI变化量＜-1.00 kg/ m2 ，-1.00~1.00 kg/ m2 、＞1.00 kg/m2 的非酒精性脂肪性肝病患者发生2型糖尿病的风险分别增加59.9%、64.0%和91.8%。

体质量控制与非酒精性脂肪性肝病的不良结局预防

对于已发生非酒精性脂肪性肝病的人群，仅有限的证据显示，减重对不同不良结局发生风险产生不同的影响。

①对慢性肾脏疾病的发生有预防作用

在开滦队列研究结果显示，随减重程度增加，非酒精性脂肪性肝病患者慢性肾脏病发生风险逐渐降低，且减重7%及以上可以显著降低慢性肾脏病发病风险。

②尚未发现对心血管疾病的预防作用

同样基于开滦队列中基线无心血管疾病史的8591名成年(18~59岁)男性长期随访数据分析两者之间的影响，未观察到体质量下降对心血管疾病具有保护作用。

小结与展望

非酒精性脂肪性肝病已成为全球最主要的慢性肝脏疾病，其不仅是肝硬化、肝癌等肝脏病变的重要诱因，且可能增加慢性肾脏病、心血管疾病、肿瘤等肝外不良事件发生风险，以致全因死亡风险增加，但不同研究结果具有异质性。

体质量控制被认为是有应用前景的非酒精性脂肪性肝病预防与控制方式，已获得指南认可，但基于不同特征人群的减重策略仍需高质量临床研究加以验证。

该文基于中国人群的随访数据，分析了体质量控制对非酒精性脂肪性肝病预防及其远期结局的影响，为该病的预防与控制提供了高质量循证医学证据。

研究局限性

本文仅整理了现有国内临床试验及队列研究中的相关证据，缺乏多维度对非酒精性脂肪性肝病患者异质性的分层，未来需开展多中心前瞻性队列研究，充分考虑非酒精性脂肪性肝病的异质性，整合人口学特征、生活方式、遗传等多方面因素，以精准判定非酒精性脂肪性肝病高危人群，并制订针对性、个体化体质量控制策略，以期实现非酒精性脂肪性肝病的精准防控。

本文来源：《协和医学杂志》专家论坛《体质量控制与非酒精性脂肪性肝病: 来自中国人群的证据》

编辑 丨刘洋 赵娜

审校 丨李娜 李玉乐 董哲

监制 丨吴文铭

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