腹痛还便血，警惕急性肠坏死！

作者：唐 芹 中华医学会科普专家委员会副秘书长，研究员

审核：王长远 首都医科大学宣武医院 主任医师

生活中，大多数人可能都发生过突然肚子疼的情况，有时很快就好了，很多人都不会太当回事，但是，如果感到腹痛难耐并且有便血的情况出现时，应及时到医院诊治，警惕急性肠坏死的发生。

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一、急性肠坏死的病因

急性肠坏死常由外科急腹症引起，是肠壁血液运行障碍导致的肠道组织坏死。其发病时间可根据病因由数小时至数天不等，早期诊断比较困难且病情凶险，并发症比较多，病死率也高，故需要予以重视。

临床常见的可引起急性肠坏死的外科急腹症如下。

1.肠梗阻

肠管一旦发生梗阻，其解剖和功能上的改变就会阻碍肠壁的静脉回流，导致肠黏膜发生淤血、缺血，进而加重肠壁水肿，引起肠管扩张。随着肠管扩张的加重，肠壁动脉的供血受到影响，可导致肠壁发生缺氧、肠绒毛脱落、变性坏死的情况。

2.嵌顿疝

疝缺损环对疝内容物的压力阻断了疝内容物的静脉回流，如果在疝囊内有肠管，就会引起肠管的充血、水肿和缺血。最终，肠管的动脉血流受阻，导致肠管缺血和坏死，成为绞窄疝。

3.肠系膜血栓

正常状态下，肠道的血液供应主要依靠肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜静脉。当这些血管有血栓形成时，就会阻塞血管，影响血液运行，进而发生肠管缺血、淤血，甚至坏死。

4.肠扭转

肠扭转容易导致闭袢性肠梗阻，进而引发肠管缺血、坏死或穿孔，病死率较高。

5.肠套叠

急性肠套叠会迅速导致完全性肠梗阻，往往在1～2天内有发生绞窄性肠坏死的可能。这种急腹症常见于2岁以下的婴幼儿，以4～10个月婴儿最为多见。因此，当这个阶段的婴儿有数小时以上的无故剧烈哭闹且时哭时停的情况发生时，父母要及时带婴儿到医院就诊，以免贻误病情。

6.炎性肠病

包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。由于该病无法彻底治愈而反复发作，从而容易造成肠管的持续性损害，严重时可能引起肠梗阻，继而引发急性肠坏死。

上述几种都是由肠管本身病症所引发的急性肠坏死。此外，还有一些非肠管本身的病症也会引起急性肠坏死，包括腹部闭合性损伤、消化系统肿瘤等。

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二、急性肠坏死的临床表现

从急性肠坏死的病因来看，只要外科急腹症引发了肠梗阻，就可能引发急性肠坏死，其临床表现主要包括以下几个方面。

1.持续性腹痛

腹痛源自肠管强烈的蠕动，肠坏死的地方越多，腹痛发作就会越频繁，直到变得持续而强烈，有时会伴有阵发性加剧且无缓解期。结肠坏死为闭袢性，因此，肠腔内压力极高，可表现为明显的胀痛。

2.腹胀

高位肠坏死患者多无明显腹胀，低位肠坏死患者的腹胀以腹中下部较为明显，有时还可见到肠型及蠕动波。对于结肠梗阻引起的肠坏死，因结肠呈“M”形，腹胀亦呈全腹型，但压痛以腹部外周为重。

3.恶心、呕吐

发生急性肠坏死时，剧烈的腹痛可引起恶心和反射性呕吐。高位肠坏死患者的呕吐物以胃液、肠液和胆汁等为主，常伴有明显脱水、低钠、低钾等表现；低位肠坏死患者的呕吐物初为胃液等，后转为带臭味的粪汁样物，有时呕吐物可呈棕褐色或血性；结肠坏死时通常呕吐轻微或无呕吐。

4.肛门停止排气、排便

肛门停止排气、排便的发生条件与呕吐相反。高位肠坏死患者由于坏死部位以下尚存多量食糜及粪便，且肠管尚能蠕动，出现停止排气、排便较晚；低位肠坏死患者停止排气、排便较早，有时由于渗出量多，也可形成血性或果酱样便。

5.腹部压痛、反跳痛、肌紧张

急性肠坏死患者可出现不同程度的腹部压痛、反跳痛和肌紧张。腹部听诊时，肠鸣音通常较弱，上腹部或脐周有时可听到“吹风样”收缩期或连续性杂音。

6.高热、低血压，甚至昏迷

急性肠坏死也会引起全身病理生理变化，其改变主要围绕水及电解质失衡、感染、休克等方面发展，形成各种症状和体征，如高热、低血压、昏迷等。

此外，急性肠坏死患者进行血常规检查时可发现白细胞显著升高；腹部超声或CT检查可发现腹腔有积液，肠壁明显增厚；诊断性腹腔穿刺检查可发现清亮、淡红或暗红色积液（大多为暗红色积液）。对于腹痛、腹胀患者，在补液量充足而尿量突然减少时就需要警惕肠坏死的可能。

三、急性肠坏死的治疗

禁食、禁水：对于症状不严重的急性肠坏死患者，一般会先采取禁食、禁水治疗，以减少肠道气体、液体积聚，降低腹内压，改善肠壁及全身血液循环，同时也使得肠管回缩，有利于术中辨认。

静脉补液：急性肠坏死患者最常见的症状是失水、失钠和失钾，可根据具体病情来制定输液总量和成分，以起到静脉补液、营养支持的作用，同时也可以纠正水、电解质紊乱。

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抗感染治疗：为了避免或治疗急性肠坏死引起的感染，通常需要应用抗生素。

手术：对于肠穿孔或严重肠坏死患者，早期手术是治疗的关键。其中肠系膜血栓患者术后早期还需使用肝素抗凝，以防血栓再次形成。

急性肠坏死的早期临床表现与肠梗阻很相似，有时甚至难以区分。因此，当发生肠梗阻或其他可能引发肠梗阻的病症时，除了采取积极的治疗措施外，还要注意患者是否有肠坏死的可能，以便及时采取干预措施。

参考文献

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[2] 池肇春.腹痛诊断、鉴别诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，2021.

[3] 倪鑫，孙宁，王维林.张金哲小儿外科学（第2版）.北京：人民卫生出版社，2020.

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