肝癌手术治疗

肝癌手术治疗

一、肝癌治疗方式首选？

肝癌的治疗还是以外科治疗为主的综合治疗。外科治疗顾名思义就是要做手术，肝癌的病人一旦出现确诊，不能做手术的情况下存活率会大大的减少，好多的病人可能也就能维持个一两年。一旦能做手术，5年存活率往往可以达到百分之四五十以上，甚至可能达到六七十以上，治疗效果会好很多。现在的技术越来越进步，设备也越来越先进，肝癌手术已经从原来的开刀的巨创的大手术已经过渡到了微创切除，主要的就是腹腔镜肝癌的切除。

现在可以通过打4~5个洞把肝癌进行切除，然后再通过比较小的口子把它拿出来，这样的手术病人是微创的，恢复起来会非常快。一般来说今天做手术，明天就可以下地吃东西，顺利的话四五天就出院了，所以是非常微创。

二、腹腔镜下的肝癌的手术对医生的要求？

腹腔镜下的肝癌的手术，对肝胆外科医生来说是门槛比较高的技术，需要进行很好的专科医师的训练，包括腹腔镜下的专科技术，比如腹腔镜的超声，比如用荧光的方式把肿瘤显现出来，能够看到术前的影像学看不到的一些微小的病灶，怎样利用术中影像学引导的一些方法，让手术变得更加的精准，做的更加彻底，这是外科医生需要进一步提高的。

三、解剖性的肝切除的好处？

现在效果最好的腹腔镜下肝癌切除方式，叫解剖性的肝切除。要切除肿瘤所在的门静脉流域及相应的肝实质，这就要求要有一定的技术方法能够知道肿瘤所在的肝脏的门静脉流域这个范围，也就是说怎么样来确定要切除的平面，要找到要保留的肝脏和要切除的肝脏之间立体的平面。之前没有办法找到平面，只能距离肿瘤一公分两公分去切出直的面来，但实际上肿瘤要切除的肝段和保留的肝段之间平面，是凹凸不平的曲面。

找到这个面以后有两个好处。第一找到平面后，要保留的肝脏这部分会更少的残留微小的肿瘤病灶，因为肿瘤往往是沿着门静脉在播散，把相应的门静脉的区域全部切掉，根治性就会增加。第二如果找到平面，平面里边血管是非常少的，肝脏的血管分两部分，一部分是进肝的血管，一部分是出肝的血管。找到平面就不会碰到进肝的血管，只会碰到出肝的血管，出肝的血管要处理好，这样手术就会出血少，而且术后的恢复也会快，病人的肝功能都会只有非常轻微的损伤，就可以出院了。所以解剖性的肝切除是目前最好的外科治疗肝癌的手术的方式。

三、如何把肝脏肿瘤精准切除？

肝癌的切除手术现在都是采用微创的方法，用腹腔镜在肚皮上打几个洞来完成。当我们手不能伸进去的时候，肝脏是腹腔内最大的实质器官，里边的含血量是非常丰富的。在肝里边有一个肿瘤，我们的手又不能伸进去摸到，这时候我们怎么知道肿瘤在哪，怎么能把它精准的切除呢？我们表面看着肝是完全正常的一个表面，有的时候会有一些肝硬化，肿瘤。有两个方法是临床上最常用的，叫术中的影像学引导的方法。

第一个叫术中腹腔镜超声，它和我们平时做的 B超不太一样，平时给我们做检查超声的医生，拿着探头放在肚皮上，经过肚皮就能看到肝里边去。腹腔镜下的超声是通过在肚皮上打洞，把很长的一个探头插到腹腔里边来，放在肝脏的表面，通过一个特殊的腹腔镜的超声，就可以让眼睛透过肝脏看到里边肿瘤在哪儿，肿瘤边上的血管在哪儿，都可以非常清楚的看到。然后就可以用超声来标记切除的范围，保证在切的过程当中不切到瘤子里边去，保证肿瘤的完整切除。还可以用超声看到一些重要的管道，因为做解剖性的肝切除时，有些管道是需要切断的，有些管道是需要漏在切面上的，所以要用超声实时去引导。

第二个叫ICG，又叫吲哚菁绿，是一种特殊的显影剂，在近红外光的照射下，它会表现为荧光。ICG是肝脏特异性摄取的，所以肝细胞可以把ICG摄取进来，然后在特殊的近红外光的荧光腹腔镜下，就可以表现出来荧光。我们可以把它调节成绿色的荧光，也可以调节成黑白的荧光。

荧光最大的好处就是当我们把肝脏要切除的这一侧的血管，进行阻断的时候，像在外周静脉像输液一样，推一点ICG就会发现在保留的肝脏上会有荧光，在要切除的肝脏、血管供应的区域没有荧光。除了表面可以看到界限以外，最重要的在里边也能看到界面，实际上肝脏和肝脏不同的肝段和叶之间，它的界面是凹凸不平的曲面。所以有了ICG就可以找到真正的肝段和肝段之间的立体的界面，可以做解剖性的肝段切除。

四、为什么用解剖性的肝切除来治疗肝癌？

我们把肝脏的血管，门静脉所供应的流域完整的切除肿瘤，往往有一个大瘤子，它经常会沿着这个门静脉播散，就可能会有小瘤子，如果我们平时不做解剖性切除，沿着瘤子的边去切大瘤子，虽然切的非常好整个切掉了，但是因为它有小的卫星灶，在门静脉的流域范围内就可能会让小肿瘤残留。好多病人做了肝癌的手术以后，第一次来复查，几个月的时间就发现又长出来了一个瘤子，很大的一种可能那就是我们在第一次做手术的时候，没有做这种解剖性的切除，只是把主要的瘤子挖掉了。那么在瘤子所在的门静脉的流域范围内，还有小的卫星灶残留了，等过了几个月小病灶长大，手术效果就不好了。

所以我们一直在强调，一定要用解剖性的肝切除来治疗肝癌，这对外科医生来讲是一个非常重要的原则。但是解剖性切除需要很好的技术，要显示出来想切除的肿瘤所在的肝段的流域，腹腔镜超声和ICG荧光染色这两种方法的结合，就让我们看到了肝脏里边，不光是表面的范围，里边的范围我们全部能够看到。而且在这个过程中，还可以用超声实时的修正既定的计划，把手术规划完全的落实到手术当中来。目前两种术中实时的影像学引导的手段，一个是腹腔镜的超声，一个是ICG荧光的染色，这两种方法能够用好了，就可以帮助外科医生做非常精准的腹腔镜下的解剖性肝段切除，提高肝癌患者的长期生存率。

五、肝癌患者发现肿瘤就要切掉吗？

不同的病情分期，还有不同的影像学检查手段，不同医生的专业判断，可能会对同一个病人有不同的判断。

比如病人相对来说比较晚期，但是晚期不一定不能做手术，要有更精确的肝脏储备功能的判断，有更准确肿瘤分期，有更好的技术。外科医生自己掌握的手段结合在一起，要非常客观的进行精准的评估，根据现有的最新的医疗技术还有自己掌握的手段，包括技术手段、硬件手段。如果没有腹腔镜超声，没有荧光腹腔镜，就办法做解剖性的肝切除，这是一个层面。

第二个层面，不能做手术也不是绝对，可能肿瘤比较晚期，硬做手术很快就复发了，可能活的时间比不做还短。如果通过现有的靶向和免疫的联合治疗，包括一些系统性的治疗以及局部治疗结合，再结合放疗、介入治疗等等，一个病例通过联合的治疗，有百分之五六十的病人可能会转换成能做手术。

国家癌症中心也有很多这方面最新的药物，还有各种组合临床实验，对于一些晚期的肝癌病人，通过组合的 MDT的诊治，有的时候是可以转换成再接受手术的。这种病人长期效果一般就会比较好。

肝胆外科医生经常碰到一个病人，以肝脏肿瘤的形式查体，发现肝上长了个肿瘤，赶快做手术还能切除，病理一报有可能是转移的，那么去查查胃肠镜，病理就可以直接提示，做胃肠镜发现果然肠道里还有，结直肠癌是肝的转移，这种情况经常常见的。所以对于这样的肝脏肿瘤，我们要做全面的评估，有时候病人不理解不停的做检查，实际上单一的手段往往反映的是片面的，医生要考虑的比较多，要看病人的肿瘤标记物，里边到底是肝癌或者胆管细胞癌的肿瘤标记物，甲肽蛋白CA-199高，同时CEA癌胚抗原高不高？这非常重要，因为从影像上看结直肠癌的肝转移和肝内的胆管细胞癌几乎是一样的，分辨不出来。

往往有肝内的胆管细胞癌的病人做了手术，后来病理报告是一个结直肠癌肝转移，这时候再去追踪病人的胃肠镜，才发现还有一个原发的肿瘤没有去掉，所以肿瘤患者手术前不要着急，医生会给制定非常详细的评估。

术前的检查，要按部就班的去做，而不是发现了肿瘤，非得要马上把它切掉，我们要按照诊疗的规范一步一步去做。

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